Erkek İnfertilitesi ve Sperm Elde Etme Yöntemleri

Orgazm hissi olup sadece spermatozoanın değil ejakulatın eksternal üretra orifisine ulaşamadığı durumdur. Nadir görülen ejakulasyon bozukluğuna bağlı infertilite, erkek infertilite sinin ~ % 1-2 kadarını oluşturur. Burada neden, ya epididim, vaz deferens ve seminal vesikalislerin peristaltik hareketlerin bozukluğuna bağlı (emisyon olamaması); ya da mesane boynunun emisyon esnasında kapanamamasına bağlı ejakulatın antegrad gideceği yerde, retrograd mesaneye ejakulasyondur.
Retrograd ejakulasyon tanısı mastürbasyon sonrası yapılan idrar tahlilinde, spermatozoa saptanması ile kolayca konabilmektedir. İdrar tahlili mikroskobik incelemesinde her alanda 10-15 sperm görülmesi ile retrograd ejakulasyon tanısı konulması için yeterli olduğu kabul edilir.

Retrograd ejakulasyon bozuklukları 2 grupta incelenebilir:

Anatomik ve Fonksiyonel Bozukluk

Mesane boynuna yönelik cerrahi işlem geçiren kişilerde anatomik bozukluk söz konusudur.

Nörolojik hastalıklarda (multipıl skleroz, diabetik nöropati) ise fonksiyonel bozukluk vardır. Fonksiyonel bozukluğa bağlı gelişen retrograd ejakulasyon vakalarında ilk seçenek medikal tedavidir.

Tedavi 1-2 hafta süre ile kullanıldıktan sonra başarılı olup olunmadığı konusunda karar verilmelidir. Başarı elde edilirse normal ilişki ile hamilelik bekleniyorsa, eşin ovulasyon takibi ile beklenen ovulasyondan 7-10 gün önce tedaviye başlanmalıdır.

Emisyon Olmamasına Bağlı Ejakulasyon Bozukluğu

An-ejakulasyon primer yada spinal kord yaralanmalı erkeklerde görülen bir durumdur. Primer (idyopatik/psikojenik) an ejakulasyon olarak tanımlanan durumda, kişide yaşamı boyunca orgazm ve emisyon hiç olmamıştır. Bu kişilerde gece emisyonu olabilir. Etioloji psikojenik olabilir ve bu şekilde tedavi edilmelidir. Spinal kord yaralanmalı kişilerde görülen ejakulasyon yokluğu, nörolojik bir durumdur. Spinal kord yaralanmalı kişilerde refleks ereksiyon penisin elle uyarılması ile sağlansa da, her zaman ejakulasyon olamamaktadır. Medulla Spinalis de sakral 2-4 seviyesi, ejakulasyon refleksinin koordine edildiği yerdir ve kemik yapı olarak yaklaşık T12-L 1 seviyesine uymaktadır. Penis glans ve frenilum dan gelen duyu iletisi pudental sinirle (afferent) gelmekte ve sempatik efferentler emisyonu sağlamaktadır. Bu bilgiler ışığında T- 10 üzerinde spinal kord yaralanması olanlarda, afferent lifler, koordinasyon merkezi ve effernet lifler sağlam olduğundan, ejakulasyon refleksinin vibratörler ile tetiklenebileceği, emisyon ve antegrad ejakulasyonun olması beklenir. T-6 ve üzerinde lezyonu olan kişilerde otonomik disrefleksi (hipertansiyon ve taşikardi) olabileceği bilinmeli ve dikkat edilmesi gerekir.

Penil vibrasyon stimulasyonu yada elektro ejakulasyon uygulama zorluğu, başarısızlığı yada teknik olanaksızlıkları durumunda azoospermi vakalarında ki yaklaşımla testis yada epididim kaynaklı spermatozoa elde edilip kullanılabilir.

Obstrüktif ve non obstrüktif azoospermi (NOA) olarak etyolojisine göre ikiye ayrılır.

Obstrüktif azoospermi nedeni konjenital ya da akkiz nedenlerden ileri gelebilir. Konjenital nedenler epididim –vaz deferens –semina veziakalizlerin malformasyonu yada yokluğu söz konusudur. Bilateral yada unilateral olabilir. Özellikle konjenital bilateral vaz deferens yokluğu (CBAVD) bu hastalarda önem kazanır. CBAVD hastaları uro genital muayene ile vaz deferensin olmaması ile çok kolay tanısı konulabilmektedir. Bu vakalarda unilateral böbrek yokluğu (agenezis) de olabileceği bilindiğinden araştırılması uygun olur. Bu kişilere kistik fibrozis hastalığı açısından genetik danışmanlık verilmesi de gereklidir.
Akkiz obstrüktif azoospermi, testis-ejakulatuar kanal bölgesi enfeksiyonu ve darlık gelişmesi sonucu, ya da Türkiye de çok az uygulanan vazektomi sonrası ortaya çıkar.

Obtrüktif azoospermi vakalarında testis de normal spermatogenez devam eder ve tedavi için testisten elde edilecek spermatozoa yardımlı üreme yöntemlerinde kullanılır.

Non-obstrüktif azoospermi tüm azoospermi vakaların büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. NOA vakalarında spermiogram da pelet tetkikinde genellikle tek tük spermatozoa görülür (pelet pozitif azoospermi). Non-obstrüktif azoospermi vakalarında etioloji spermatogenez bozukluğudur. NOA vakalarının testis histolojilerinin incelenmesinde hipospermatogenez, spermatogenetik arrest, Sertoli cell only sendromu (germ hücre aplazisi) tanıları bulunmaktadır. NOA vakalarında da testisten spermatozoa elde edilebilmesi mümkündür. Değişik testis histolojilerinde sperm bulma olasılığı farklılık gösterse de genel olarak NOA vakarlında mikro cerrahi yöntemi ile ~%50 oranında spermatozoa bulunabilmektedir.

Sperm elde etme yöntemleri için bugün kullanılan yöntemler perkütan ya da açık cerrahidir. NOA vakarlında spermatozoa sadece testisten elde edilebilir. Obstrüktif azoospermi vakalarında sperm testisten başlayarak üreme kanalının bir bölgesinden elde edilebilir. Vaz deferens yada seminal vezikal aspirasyonu ile de sperm elde edilebilirse de, en çok kullanılan kaynak testis yada epididimdir.

Epididim den perkütan yolla (PESA) aspirasyonu ya da açık ameliyat ile ameliyat mikroskop kullanarak (epididim kanalını görüp disseksiyon ve kesi yapabilmek için x25 büyütmenin üzerinde olması gerekir) (MESA) sperm elde edilebilmesidir. PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu) ile basit, ameliyathane şartları gerektirmeyen, lokal anestezi ile sperm aspire edilebilmektedir. Fakat işlem sonrası epididimde yol açılan zarar (epididim kanallarına verilen travma sonrası gelişecek obstrüksiyon) ve elde edilen sperm sayısının azlığı göz önüne alındığında obstrüktif azoospermide ilk tercih edilecek yöntem PESA olmamalıdır.

MESA (Mikroskobik Epididimal Sperm Aspirasyonu) da ise ameliyathane şartlarında mikroskop ile epididim kanalı disseksiyon ile açılır. Epididimal sıvı aspire edilir ve bu sıvıdan sperm elde edilir. PESA ile karşılaştırıldığında daha bol sperm elde edilebilmektedir ve epididim kanalına daha az zarar vermektedir, fakat mikro cerrahi işlem olduğundan ameliyathane şartları ve daha uzun süre gerekmektedir. Obstrüktif azoospermilerde testiste normal spermatogenez genellikle beklenen bir durum olduğundan lokal anestezi altında ameliyat şartlarına gerek duyulmadan testisten alınan doku örneğinden kolaylıkla spermatozoa (klasik TESE) elde edilebilmektedir. Bu nedenle obstrüktif azoospermide MESA da ilk tercih edilen yöntem olmadığı gözükmektedir.

Testisten spermatozoa elde edilme yöntemi, son yıllarda ICSI yönteminin daha yaygınlaşması ile, testisten elde edilen spermlerin taze yada dondurulup-eritilerek kullanılmasın ve başarılı gebelik elde edilmesinden sonra daha da yaygınlaşmıştır.

Testisten sperm elde edilmesi de iki yolla olabilmektedir:

Perkütan aspirasyon (TESA=TEstiküler Sperm Aspirasyonu) ya da açık cerrahi yolla (TESE= Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) elde edilmektedir. TESE de uygulanış şekline göre “klasik” olarak adlandırılabilecek eskiden uygulanan testis biyopsisi şeklinde, ya da mikro cerrahi yöntemler ile “mikro-TESE” olarak ikiye ayrılır.

Obstrüktif azoospermide testis içinde yaygın ve normal spermatogenez beklendiğinden, TESA ya da klasik TESE için uygun yöntemlerdir. Azoospermi vakalarının çoğunluğu non-obstrüktif vakalar oluşturmaktadır. TESA ve klasik TESE ile NOA vakarlında spermatozoa elde etme oranı mikro-TESE vakalarına göre çok daha düşüktür. Bu nedenle NOA sperm elde edilmesinde altın standart mikro-TESE dir. Tunika albiginua açılmasından sonra testis içinde genişlemiş tubulus semineforuslarda aktif spermatogenez olasılığı daha yüksektir.

Ameliyat mikroskobu ile (x20 büyütmenin üzerinde) genişlemiş ve daha opak görünen lokalize spermatogenez odakları saptanıp bu dokunun toplanması ile NOA vakarlında %50 oranın da spermatozoa elde edilebilmektedir. Spermatozoa yardımlı üreme tekniklerinde ya hemen kullanılır yada dondurulup sonra eritilmek üzere saklana bilmektedir. Histolojik değerlendirmeye göre NOA hastalarının sperm elde etme oranları şöyledir:

En yüksek oran ~% 70 oranıyla hipo spermogenez, ~%50 oranında spermatogenetik duraklama ve en az ~% 25 oranı ile germ hücresi aplazisi vakalarındadır.