Erkek infertilitesi tedavi yaklaşımının amacı, semen kalitesini güçlendirmek ve spermatozoadan optimal yarar sağlamaktır. Altta yatan nedenlerin tedavisiyle veya idiyopatik durumlarda semen kalitesi arttırılarak spontan konsepsiyon sağlanabilir. Bunun yanı sıra yardımcı üreme yöntemlerin başarı oranını artabilir, invaziv ve pahalı yöntemlerin kullanımı yerine daha ucuz ve daha az invaziv yöntemlerin kullanılmasını sağlayabilir. Bu yapılırken çocuğun ve annenin tedavi riski azalır. Böylece hem eşler için hemde toplum için tedavi maliyeti düşer.
Spermiyogram ve Morfolojik Analiz
Erkek infertilitesinin en temel tetkiki semen analizidir. Semen analizinde dikkat edilmesi gereken 3 önemli husus; doğru toplanması, doğru teknikle ve standartla değerlendirilmesi ve doğru insan tarafından değerlendirilmesidir.
Semenin doğru toplanmasından kasıt; hastanın en az 48, en fazla 7 günlük abstinens süresinin olması, geniş ağızlı, tercihen steril, sperm için toksik madde içermeyen bir kaba masturbasyon yoluyla materyalin kontamine edilmeksizin verilmesi ve alındıktan sonra vücut ısısında koruyarak en geç bir saat içinde değerlendirilmeye alınmasıdır.
Doğru teknik ve standartta değerlendirmede kasıt; WHO dünyada aynı standartı yakalamaya çalışmaktadır ancak bu oldukça güçtür. WHO göre laboratuar arasında % 20’yi aşmayan varyasyonlar kabul edilebilir düzeydedir. Gerçekçi bir semen analizi için en az iki teste ihtiyaç vardır. Mümkünse aynı laboratuvarda yaptırılacak en az 7 gün en fazla 3 ay aralıklı iki testin sonuçları arasında % 20’den fazla farklılık görülmemişse test yeterli kabul edilir. Şüphe yada ciddi farklılık halinde üçüncü örnek incelenmelidir.
Normal semen analizi: Tanımlamalar:
Azoospermi: Ejakulatta hiç sperm olmaması
Oligozoospermi: Semen analizinde referans değerlerden daha düşük sperm konsantrasyonu olması
Astenozoospermi: Semen analizinde referans değerlerden daha düşük motiliteye sahip sperm olması
Teratozoospermi: Semen analizinde referans değerlerden daha bozuk morfolojide sperm olması
Aspermi: Hiç ejakulat olmaması
Oligoastenoteratozoospermi: 3 özelliğin bir arada olması
Kriptozoospermi: Semen analizinde hiç sperm yokken santrifüj sonrası birkaç sperm saptanması
Tanı Kriterleri ve Tedavi
Anamnez, fizik muayene, semen analizi ve tanı testlerine dayanarak hasta belirli bir tanı kategorisine konulabilir. İnfertilite nedeni olarak birden fazla faktör etkili olabilir. Subfertil erkeklerin en az % 25’inde birden fazla nedensel faktörler vardır. Yeni çalışmalar sperm bozukluğunda faktörlerin çok yönlü araştırılmasını önermektedir. Yaşam tarzı, genital ve beklide genetik faktörler sinerjik tarzda olabilir. Genel kanı bu sinerjizmin artmış oksidan radikalleri yada azalmış antioksidasyon kapasitesi ile oksidatif hasarın oluştuğu patolojik mekanizmayla sonuçlanmasıdır. Oksidatif stres, sperm membranını ve DNA’sını bozarak sperm canlılığını ve motilitesini azaltır. Böylece semenin fertilizasyon kapasitesi azalmakta ve ICSI sonrası yetersiz implantasyon veya defektli embriyo gelişme riski artabilmektedir. Nedensel faktörlerin spesifik tedavisi yanısıra antioksidandan zengin diyet önerilmektedir.
Seksüel ve Ejakulatuar Disfonksiyon
Fiziksel ve psikoseksüel nedenler yetersiz ereksiyon ve yetersiz cinsel ilişkiye neden olur.
Seksüel Disfonksiyon
A- Yetersiz Ereksiyona Yaklaşım
- Organik ve/veya psikolojik nedenlerin değerlendirilmesi.
- Altta yatan sistemik, iatrojenik, nörolojik, vasküler, metabolik veya endokrin nedenlerin
B- Yetersiz Cinsel Sıklık Veya Cinsel İlişkinin Yanlış Zamanlamasına Yaklaşım
- Danışma ile tedavi: Cinsel ilişki zamanının ovulasyon günlerinde olmasının sağlanması.
Ejakulatuar Bozukluk
Burada normal koitus vardır fakat ejakulasyon olmaz veya vajina dışında olur. Bu da fonksiyonel veya anatomik nedenlere bağlıdır.
- Organik veya psikolojik nedenlerin değerlendirilmesi
- Altta yatan patolojinin tedavi
- İntrauterin inseminasyon önerilmesi
Varikoasel
Varikosel, ister palpabl ister subklinik olsun, infertilite nedeni olarak kabul edilmesi için anormal semen analizi ile birlikte olmalıdır. Erkek infertilitesinin etiyolojisinde varikoselin rolü konusunda görüş birliği yoktur. Ancak, WHO’nun verileri, varikoselin varlığının semen anormallikleri, azalmış testiküler volüm ve azalmış leydig hücre fonksiyonu ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Varikosel, serum testosteron düzeyinde prematür azalmaya ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde cinsel disfonksiyon ile ilişkili olabilir.
WHO çok merkezli bir çalışmasında, erkek partnerinin orta derecede oligozoospermisinin (5-20 milyon/ml.) ve grade 2 yada 3 varikoseli olduğu infertil çiftleri ele alınmış. Hemen yapılan tedavi ile ertelenmiş tedaviler karşılaştırılmış. Tedavi edilen çiftlerde gebeliğin oluşması anlamlı biçimde artmıştır. Aynı zamanda her siklus ta gebelik oranı, gebelik zamanı ve tüm gebe kalma oranında artış olduğu bildirilmiştir.
Varikosel tedavisi, infertilitenin her iki eşte de başka bir nedenin olmadığı ve orta derecede oligozoospermi, normal testiküler volüm ve de klinik varikosel oldugu zaman geçerli bir tedavidir.
Varikoselin başarılı tedavisinden sonra 12 ay içerisinde gebelik olmazsa semen niteliğine göre idiyopatik anormalite olarak ele alınmalı ve tedavi planlanmalı.
Aşağıdaki kombinasyonlar varsa gebeliğin görülmesi açısından varikosel tedavisinin başarı oranı azalır:
– Grade 1 yada subklinik varikosel ve ciddi biçimde azalmış total testiküler volüm.
— Azoospermi, yüksek FSH düzeyi, düşük testosteron düzeyi, genetik analizlerde bozukluk.
konsepsiyonun olmaması olarak tanımlanır. Erkek infertilitesi tanı ve tedavisi yaklaşımında en büyük değişim, tek başına erkeğin değerlendirilmesinden çok problemin bir çift problemi olarak kabul edilmeye başlanması ve değerlendirme ve tedavinin her iki eşi de kapsamasının gerekliliğinin genel kanı olarak kabul görmesidir. WHO’nun yaptığı bir çalışmada erkek ve kadınların yaklaşık eşit oranda (Erkek: %45, Kadın:%47) fonksiyonel üreme anormalitesine sahip olduğu ve erkeklerin % 6’sında azoospermi ve kadınların % 16’sında over yetmezliği gibi fertiliteyi ciddi şekilde etkileyen tanılar saptanmıştır. Genel olarak infertiliteden 1/3’ünden erkekler, 1/3’ünden kadınlar ve 1/3’ünden de her iki partner birlikte sorumlu tutulmuştur.