Mikropeniste, gerilerek ölçülen penis boyu ortalama değerlerin 2,5 SD altında olduğu için bu kişiler, normal populasyon dağılımının %99,4’ünün sahip olduğu penis boyu sınırlarının dışında kalan kişilerdir.

Zamanında doğmuş bir yenidoğanda gerilerek ölçülen penis boyu 3,5 cm’dir . Doğumda ölçülen gerilmiş penis boyunun 1,9 cm’den küçük olması mikropenis tanısı için yeterlidir. Yetişkinde ise 9,3 cm’nin altındaki penis boyu patolojik olarak değerlendirilebilir .

Mikropenis tanısında penis boyu ölçümü çok önemlidir. Ölçüm düz bir cetvel ile yapılmalıdır. Ölçüm yaparken glans ucu sıkıca tutularak çekilmeli ve penisin dorsal yüzü boyunca simfizis pubis ile glans ucu arasındaki mesafe ölçülmelidir. Ölçüm sırasında prepusium dikkate alınmamalıdır.Yapılan ölçümler sonucu non-erekte gerilmiş penis boyunun erekte boyla uyumlu olduğu bulunmuştur.

Tanı

Mikropenis olgularının değerlendirilmesindeki en önemli nokta altta yatan nedenin santral veya gonadal orjinli olup olmadığının belirlenmesidir. FM sırasında korpus kavernozumların yokluğu veya rudimenter olduğu tespit edilen vakalarda kavamozumların anatomik konfigürasyonunu değerlendirilmelidir.

Genital muayenesinde gerilmiş penil uzunluğu ölçümüne ek olarak korporal dokuların ve skrotal kesenin boyutları, simetrisi değerlendirilmelidir. Testis boyutu, kıvamı da mutlaka muayene edilmelidir. Eğer primer testiküler disfonksiyon düşünülüyor ise testis lokalizasyonu belirlenmeli ve malign dejenerasyon riski tayin edilmelidir.

Mikropenisli kişilerde ön hipofizin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek için serum kortizol, ACTH, TSH, Growth hormon, tiroid bağlayan globin düzeyi ölçümleri yapılmalıdır. Ayrıca bu testlere ek olarak hipotalamus-hipofiz-gonad aksının bazal fonksiyonunu değerlendirmek için serum FSH, LH ve testosteron düzeylerine bakılmalıdır. Panhipopituitarizme bağlı olarak gelişen hipoglisemi ve adrenal yetmezlik hayatı tehdit edebileceği için hayatın ilk bir kaç gününde düzenli serum glikoz, sodyum, potasyum kalsiyum ölçümleri yapılmalı ve gerektiğinde replase edilmelidir.

Birçok raporda testosteronun penis boyutlarında geçici bir gelişmeye neden olduğu belirtilse de; bunlardan sadece birkaç tanesinde adölesan döneme kadar uzun takipleri vardır. Bu şekilde uzun süreli takipleri olan bir kaç seride ne yazık ki uzun sürede başarısız sonuçlar bildirilmiştir .

Mevcut veriler gözden geçirildiğinde, testosteronun mikropenis tedavisindeki başarısı altta yatan nedene bağlıdır ve hormon replasman  zamanı anlamlı bir şekilde tedavi başarısını etkilememektedir.

İnfertil erkek hastaya yaklaşımda fertilite üzerine olumsuz etkisi olan hastalıkların ve geçirilmiş cerrahi müdahalelerin araştırılması önemlidir.

Üriner sistem enfeksiyonlarının yetersiz tedavileri ve tekrarlayıcı epizodları aksesuar glandları etkileyerek zayıf semen kalitesine neden olabilir.

Seksüel geçişli hastalıklardan özellikle Clamidya enfeksiyonları sıklıkla epididimitle sonuçlanabilir.

Kabakulak orşiti atağı sonrası gelişen infertilitenin düzelmesi değişkendir. Bazı erkekler steril kalır, bazılarında ise iyileşme süresi iki yıldan fazla sürebilir. Puberteden önce meydana gelen, orşitin eşlik etmediği kabakulak fertiliteye etkide bulunmaz.

Fertilite üzerine etkili diğer faktörler çevresel, mesleki ve yaşam tarzıyla ilgili olabilir. Sıcak çevre şartları, uzun yolculuklar ve sıcak banyo gibi durumların testisi yüksek ısıya maruz bırakarak spermatogenezi baskıladığı gösterilmiştir. Kurşun, kadmiyum, çinko gibi ağır metaller, böcek ilaçları ve tarım ilaçlarına maruziyet fertilite üzerine olumsuz etki yapabilir. Psödoöstrojenler, antiandrojenler, alkil fenoller ve fitalatlar genital trakt malformasyonlarına yol açarak sperm üretimini azaltabilirler. Kronik alkolizm ve tütün içimi sperm DNA’sını oksidatif hasara uğratarak spermatogenezi baskılayabilir ayrıca serum hormon konsantrasyonlarında
değişikliğe neden olabilirler.

Seksüel ve ejakulatuar fonksiyon bozukluğu çiftlerin %2’sinde infertilite nedeni olabilir. Erkeğin sperm örneğini verememesi, kadında intakt bir hymen tespit edilmesiyle veya postkoital testte hiç sperm görülmemesiyle tanı konulabilir.

Fizik Muayene:

Erkek infertilitesi tanı ve tedavisi sırasında genel fizik muayene, hem infertiliteyle ilişkili olabilecek anomalilerin saptanmasında hem de sistemik hastalıkların tanınmasında önemlidir. Aşırı kilo alımlarının (Body mass index >30 kg/m²) testiküler volüm azalmasıyla ilişkili olup spematogenezi baskıladığı düşünülmektedir. Vücut kıllarının dağılımının incelenmesi, traş olma sıklığı ile ilgili sorular androjen üretimi hakkında bilgi verebilir. Jinekomasti pubertedeki erkeklerde fizyolojik olarak görülebilirse de Klinefelter Sendromu açısından uyarıcı olmalıdır. Penis muayenesinde hipospadias, epispadias, travmatik skarlar, plak endurasyonu gibi durumlar gözden geçirilmeli, testisler mutlaka palpe edilmelidir. Penisle ilgili ensık şikayet penisin cinsel ilişki için küçük olması endişesidir. Testis muayenesi en iyi hasta ayaktayken yapılır. Testis volüm tayini infertiliteye yaklaşımda önemlidir. Volümün büyük bir kısmı seminifer tübüller yoğunluğuna bağlıdır. Total testiküler volüm ile ejakulat başına düşen spermatozoa arasında güçlü bir bağlantı vardır.

Küçük boyutlu testisler seminifer epitelyumun yetersizliğini işaret edebilir. Küçük testisler, Klinefelter Sendromunda olduğu gibi 3 ml’den daha az volüme sahip testislerdir. Hipogonadotropik hipogonadizimli hastalar da küçük testislere sahiptirler ve bunlarda testis volümleri 5-12 ml. arasındadır.. Normal epididim palpasyonu zor ve ağrısızdır.

Ağrılı nodüller epididimiti veya sperm granulozayı işaret eder. Vaz deferens muayenesi azoospermili hastalarda tekrarlanmalıdır. Vaz deferensin komplet veya inkomplet agenezisi, kistik fibrozisin taşıyıcı transmembran regülatuar genindeki homo-heterezigot defekleriyle asosiye olabilir. Azoospermik az volümlü düşük pH ejekulata sahip hastalar aynı zamanda kistik fibrozis yönünden de tetkik edilmelidir. Fizik muayene sırasında hidrosel ve varikosel muayeneleri dikkatlice yapılmalıdır. İnguinal muayenede skar konusunda dikkatli olunmalı bu geçirilmiş bir operasyon yada enfeksiyon hakkında bilgi verebilir.

Laboratuar Testleri:

Erkek infertilitesinin araştırılmasında en önemli test semen analizidir. Semen analizi spermatozoa ve seminal plazma özelliklerini içerir. İlk semen analizi normalse tekrarlamaya gerek yoktur. Azospermiyle birlikte olan bilateral vas deferens agenezisi durumlarında tekrarlamak gereksizdir. Bunun dışındaki tüm anormal durumlarda analiz tekrarlanmalıdır. Tekrarlanan analiz ilkinden önemli derecede farklıysa üçüncü bir analize ihtiyaç vardır. Fertiliteye etkisi olan sistemik hastalıklar için hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sedimentasyon bakılmalıdır. İdrar tetkiki ve postorgazm idrar tetkiki infertiliteye  yaklaşımda kullanılabilecek testlerdendir.

Antisperm antikorlarının araştırılması tartışmalıdır.

Hormonal Testler:

İnfertil erkek hastaya yaklaşımda hormon testleri infertilitenin hem tedavi edilebilirliği hem de prognozu hakkında bilgi vermesi bakımından önemlidir. Bunun yanısıra hormon testlerine nadiren ihtiyaç duyulur. Spermiyogramda 10 milyon/ml’den az sperm konsantrasyonuna sahip infertil erkeklerde serum testosteron ve FSH düzeyine bakılmalıdır. FSH ölçümü hiper/hipogonadotropik hipogonadizm ayırıcı tanısında yararlıdır.

Kromozomal ve Genetik Araştırmalar:

5-10 milyon/ml. altında sperm sayısına sahip tüm infertil erkeklerde seks ve otozomal kromozomlarda olabilecek sayısal veya yapısal anomaliler araştırılmalıdır. Düşük sperm kalitesine sahip hastalarda Y kromozomunda mikrodelesyon saptanabilir. Bu hastalar ICSI ile tedavi edilebilirler ancak bu yöntemle mikrodelesyonun erkek soyuna aktarılma riski vardır. Düşük volümlü ve düşük pH lı ejekulata sahip tüm infertil hastalarda kistik fibrosiz gen mutasyonu rutin olarak araştırılmalıdır.

Erkek infertilitesi tedavi yaklaşımının amacı, semen kalitesini güçlendirmek ve spermatozoadan optimal yarar sağlamaktır. Altta yatan nedenlerin tedavisiyle veya idiyopatik durumlarda semen kalitesi arttırılarak spontan konsepsiyon sağlanabilir. Bunun yanı sıra yardımcı üreme yöntemlerin başarı oranını artabilir, invaziv ve pahalı yöntemlerin kullanımı yerine daha ucuz ve daha az invaziv yöntemlerin kullanılmasını sağlayabilir. Bu yapılırken çocuğun ve annenin tedavi riski azalır. Böylece hem eşler için hemde toplum için tedavi maliyeti düşer.

Spermiyogram ve Morfolojik Analiz

Erkek infertilitesinin en temel tetkiki semen analizidir. Semen analizinde dikkat edilmesi gereken 3 önemli husus; doğru toplanması, doğru teknikle ve standartla değerlendirilmesi ve doğru insan tarafından değerlendirilmesidir.

Semenin doğru toplanmasından kasıt; hastanın en az 48, en fazla 7 günlük abstinens süresinin olması, geniş ağızlı, tercihen steril, sperm için toksik madde içermeyen bir kaba masturbasyon yoluyla materyalin kontamine edilmeksizin verilmesi ve alındıktan sonra vücut ısısında koruyarak en geç bir saat içinde değerlendirilmeye alınmasıdır.

Doğru teknik ve standartta değerlendirmede kasıt; WHO dünyada aynı standartı yakalamaya çalışmaktadır ancak bu oldukça güçtür. WHO göre laboratuar arasında % 20’yi aşmayan varyasyonlar kabul edilebilir düzeydedir. Gerçekçi bir semen analizi için en az iki teste ihtiyaç vardır. Mümkünse aynı laboratuvarda yaptırılacak en az 7 gün en fazla 3 ay aralıklı iki testin sonuçları arasında % 20’den fazla farklılık görülmemişse test yeterli kabul edilir. Şüphe yada ciddi farklılık halinde üçüncü örnek incelenmelidir.

Normal semen analizi: Tanımlamalar: 

Azoospermi: Ejakulatta hiç sperm olmaması

Oligozoospermi: Semen analizinde referans değerlerden daha düşük sperm konsantrasyonu olması

Astenozoospermi:  Semen   analizinde  referans  değerlerden  daha düşük motiliteye sahip sperm olması

Teratozoospermi:  Semen   analizinde  referans  değerlerden  daha  bozuk morfolojide sperm olması

Aspermi: Hiç ejakulat olmaması

Oligoastenoteratozoospermi: 3 özelliğin bir arada olması

Kriptozoospermi: Semen analizinde hiç sperm yokken santrifüj sonrası birkaç sperm saptanması

Tanı Kriterleri ve Tedavi

Anamnez, fizik muayene, semen analizi ve tanı testlerine dayanarak hasta belirli bir tanı kategorisine konulabilir. İnfertilite nedeni olarak birden fazla faktör etkili olabilir. Subfertil erkeklerin en az % 25’inde birden fazla nedensel faktörler vardır. Yeni çalışmalar sperm bozukluğunda faktörlerin çok yönlü araştırılmasını önermektedir. Yaşam tarzı, genital ve beklide genetik faktörler sinerjik tarzda olabilir. Genel kanı bu sinerjizmin artmış oksidan radikalleri yada azalmış antioksidasyon kapasitesi ile oksidatif hasarın oluştuğu patolojik mekanizmayla sonuçlanmasıdır. Oksidatif stres, sperm membranını ve DNA’sını bozarak sperm canlılığını ve motilitesini azaltır. Böylece semenin fertilizasyon kapasitesi azalmakta ve ICSI sonrası yetersiz implantasyon veya defektli embriyo gelişme riski artabilmektedir. Nedensel faktörlerin spesifik tedavisi yanısıra antioksidandan zengin diyet önerilmektedir.

Seksüel ve Ejakulatuar Disfonksiyon

Fiziksel ve psikoseksüel nedenler yetersiz ereksiyon ve yetersiz cinsel ilişkiye neden olur.

Seksüel Disfonksiyon

A- Yetersiz Ereksiyona Yaklaşım

• Organik ve/veya psikolojik nedenlerin değerlendirilmesi.
• Altta yatan sistemik, iatrojenik, nörolojik, vasküler, metabolik veya endokrin nedenlerin

B- Yetersiz Cinsel Sıklık Veya Cinsel İlişkinin Yanlış Zamanlamasına Yaklaşım

• Danışma ile   tedavi:   Cinsel   ilişki   zamanının  ovulasyon     günlerinde olmasının sağlanması.

Ejakulatuar Bozukluk

Burada normal koitus vardır fakat ejakulasyon olmaz veya vajina dışında olur. Bu da fonksiyonel veya anatomik nedenlere bağlıdır.

• Organik veya psikolojik nedenlerin değerlendirilmesi
• Altta yatan patolojinin tedavi
• İntrauterin inseminasyon önerilmesi

Varikoasel

Varikosel, ister palpabl ister subklinik olsun, infertilite nedeni olarak kabul edilmesi için anormal semen analizi ile birlikte olmalıdır. Erkek infertilitesinin etiyolojisinde varikoselin rolü konusunda görüş birliği yoktur. Ancak, WHO’nun verileri, varikoselin varlığının semen anormallikleri, azalmış testiküler volüm ve azalmış leydig hücre fonksiyonu ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. Varikosel, serum testosteron düzeyinde prematür azalmaya ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde cinsel disfonksiyon ile ilişkili olabilir.

WHO çok merkezli bir çalışmasında, erkek partnerinin orta derecede oligozoospermisinin (5-20 milyon/ml.) ve grade 2 yada 3 varikoseli olduğu infertil çiftleri ele alınmış. Hemen yapılan tedavi ile ertelenmiş tedaviler karşılaştırılmış. Tedavi edilen çiftlerde gebeliğin oluşması anlamlı biçimde artmıştır. Aynı zamanda her siklus ta gebelik oranı, gebelik zamanı ve tüm gebe kalma oranında artış olduğu bildirilmiştir.

Varikosel tedavisi, infertilitenin her iki eşte de başka bir nedenin olmadığı ve orta derecede oligozoospermi, normal testiküler volüm ve de klinik varikosel oldugu zaman geçerli bir tedavidir.

Varikoselin başarılı tedavisinden sonra 12 ay içerisinde gebelik olmazsa semen niteliğine göre idiyopatik anormalite olarak ele alınmalı ve tedavi planlanmalı.

Aşağıdaki kombinasyonlar varsa gebeliğin görülmesi açısından varikosel tedavisinin başarı oranı azalır:

– Grade 1 yada subklinik varikosel ve ciddi biçimde azalmış total testiküler volüm.

— Azoospermi, yüksek FSH düzeyi, düşük testosteron düzeyi, genetik analizlerde bozukluk.

Genellikle muayene esnasında yapılan ilk testtir. Hasta diz dirsek pozisyona getirilerek, yan yatırılarak veya ayakta öne eğilmiş pozisyonda yapılabilir. Hekim, makata vazelin ile kayganlaştırdığı işaret parmağını sokarak, makatın yanında olan prostat dokusunu hisseder. Bu muayene, hekime bezin büyüklüğü ve durumu hakkında genel bir fikir verir. Yaşa bağlı prostat büyümesinde prostat nispeten elastik kıvamdadır ve hacminin arttığı saptanabilir. Prostatta sertlik hissediliyorsa kanserden şüphelenilmelidir.

İdrarla ilgili belirtilerin nedeninin kanser olma olasılığını ortadan kaldırmak için, PSA kan testi yapılır. Prostat hücrelerinin oluşturduğu bir protein olan PSA, prostat kanseri olan erkeklerin kanında genellikle yüksek seviyelerde bulunur. Bununla birlikte PSA yüksekliği yaşa bağlı prostat büyümesinde ve prostat iltihabında da gözlemlenebilir.

Yaşa özgü PSA değerleri (örneğin 50 yaşından küçük olanlarda 2 ng/ml den az olmalı, 50-60 yaş aralığında 2,5 ng/ml den az olmalı) yüksek olduğunda ve parmakla rektal muayenede sertlik bulunduğunda prostat kanseri kesin olarak dışlanmalıdır.

Her PSA yüksekliği kanser varlığı anlamına gelmeyeceği gibi, PSA’ nın normal olması halinde bile kanser var olabileceği diğer bir gerçektir.

İdrar analizinde iltihap hücreleri veya kan hücreleri tespit edilirse bu duruma sebep olabilecek başka hastalıkların dışlanması gerekmektedir (İdrar yolları iltihapları, İdrar yolu taşları, idrar kesesi tümörleri gibi).

Prostat hastalıklarında hastadan idrarın ne kadar hızlı aktığını ölçen bilgisayarlı ölçüm sistemine sahip özel bir kaba idrarını yapmasını istenebilir. Hastanın bir saniyedeki idrar akış hızı ve idrarını ne kadar sürede yaptığı ölçülür. Normal idrar yapma süresi ise 30 saniye yani yarım dakikadır. Bu testin sağlıklı olması için yapılan idrar miktarı en az 150 ml olmalıdır.

Ses dalgaları kullanılarak karın yüzeyinden veya makattan prostatın büyüklüğü, iç yapısı ve idrar yollarında meydana gelen değişikliler değerlendirilir. Makattan yapılan ultrason genellikle prostat kanseri şüphesinde istenen bir tetkiktir ve aynı zamanda prostat biyopsisi yapılmasına da olanak verir.

IPSS denilen bir sorgulama sistemiyle hastaların yakınmaları puanlanır. Tıbbi veya cerrahi tedavi sonrası hastaların takiplerinde tedavinin etkinliği anlamada yardımcıdır.

İşeme sonrası idrar kesesinde kalan idrar miktarının saptanmasıdır. 150 ml’nin üzerindeki PMR değerlerinde hastaya sonda takılması gerekebilir.

İşeme ile ilgili yakınmaların prostat büyümesinden kaynaklandığı yönünde şüphe olduğunda (özellikle genç veya çok yaşlı hastalar; prostat hacminin büyük olmadığı hastalar) idrar yolundan konulan bir kateterle idrar kesesi basınçları, idrar yolundaki akış hızı ve basınçları ürodinami cihazıyla ölçülür. Böylece hastanın yakınmalarının idrar kesesinin kasılma bozukluklarından kaynaklanıp kaynaklanmadığı anlaşılır.

Prostatın idrar yollarını ne ölçüde tıkadığını anlamak ve prostat büyümesi dışında idrar yollarında mevcut diğer bir hastalığı saptamak amacıyla lokal anestezi ile idrar yolundan sistoskop denilen küçük demir bir boruya benzeyen aletle girilerek yapılan bir incelemedir.