Anamnez ve Fizik Muayene

Hikayede sorgulanması gereken en önemli parametreler hastanı yaşı, ağrının tam olarak tariflenmesi ve cinsel hikayedir.

Genel olarak, testis torsiyonu neonatal dönemde ve ergenlik döneminde daha sık görülür. Testis ve appendiks torsiyonu ise geç çocukluk ve erken ergenlik dönemlerinde daha sık görülür. Son olarak epididimit insidansı artmış cinsel aktiviteye bağlı olarak adolesan sonrası dönemde daha sıktır.

Tanısal Testler

Yaştan bağımsız olarak, skrotumda ağrı ile acile başvuran her hastadan rutin olarak idrar tahlili yaptırılmalıdır. İdrar analizinde bir anormallik olması (>10 WBC ya da >10 RBC/hpf) sıklıkla epididimiti düşündürür fakat pyüri her zaman tanıyı doğrulamaz.
Testis torsiyonu tanısında kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri arasında renkli Doppler ultrasonografi ve radyonüklid sintigrafi çalışmaları sayılabilir. Bununla birlikte USG operatör bağımlı olduğu için yapan kişinin deneyimi oldukça önemlidir.

Testiküler Torsiyon

Spermatik kord torsiyonunun ekstravajinal (yenidoğanda görülür.) ve intravajinal olmak üzere iki tipi bulunmaktadır. Akut skrotumla gelen çocuklarda testiküler torsiyon insidansı %16 ila %39.5 arasında değişmekte iken, 25 yaş altı erkeklerde genel olarak 1/4000 oranında görülmektedir.

Ekstravajinal ya da intravajinal testiküler torsiyonun her ikisi de spermatik kordun kendi etrafında dönmesi sonucu oluşur. Korddaki dönme sayısı ve iskemi süresi etkilenen testisin hayatta kalabilmesinde etkilidir. Hücresel düzeyde ise spermatidlerin matürasyonundan sorumlu olan Sertoli hücreleri, iskemik sürece testosteron salgılayan Leydig hücrelerinden daha duyarlıdır.

Fizik muayenede; etkilenen testis spermatik kordun kısalmasına bağlı olarak skrotumda yüksek yerleşimlidir ve aynı zamanda anormal transvers aksı olabilir. Palpasyonda genellikle transvers yerleşimli, oldukça hassas ve ağrılı, aynı zamanda venöz konjesyona bağlı olarak diğer testise göre daha büyüktür. Fizik muayenede kremaster refleksinin olmaması, testis torsiyonunda duyarlılığı en yüksek bulgudur.

Testiküler torsiyona yaklaşımda acilen üroloji konsültasyonu istenmeli ve cerrahi düşünülmelidir. Cerrahinin hemen mümkün olmadığı durumlarda mekanik olarak detorsiyone edilmesi düşünülebilir. Torsiyon daha çok mediale doğru olduğu için detorsiyone edilirken solda saat yönünde, sağda ise ters yöne çevrilmeye çalışılmalıdır.

Testiküler ya da Epididimal Appendiks Torsiyonu

7 ila 13 yaş arası, akut skrotum ile gelen erkek çocuklarda yapılan çalışmalarda appendiks torsiyonunun %24-%46 arasında görüldüğünü belirtilmiştir. Acil cerrahi müdahale gerektirmeyen bu durum testis ya da epididimise yapışık halde bulunan embryolojik kalıntıların iskemi ve enfarktı sonucu görülmektedir.

Bu tür hastalarda ağrı, testiküler torsiyona göre daha hafiftir. Yapılan fizik muayenede skrotumda infarkt gelişmiş olan appendikse bağlı ‘‘mavi nokta işareti’’ görülebilir. Bununla birlikte, testis yerleşim ve boyut olarak normaldir.
Epididimal ya da testiküler appendiks torsiyonuna yaklaşımda esas olan ağrının giderilmesidir. Yatak istirahati, skrotal elevasyon ve analjezikler tedavide ilk basamakta yapılması gerekenlerdir. Ağrı ve şişlik genellikle bir haftada kaybolur.

Epididimit

Epididimisin ağrı, enflamasyon ve şişliği ile seyreden akut epididimit, akut skrotum vakalarında, özellikle de genç erkeklerde testis torsiyonu ile çok sık karışır. Tedavi edilmemiş akut epididimite bağlı komplikasyonlar arasında, abse formasyonu, testiküler enfarkt, kronik ağrı ve infertilite gelişimi sayılabilir.

Epididimit genellikle enfeksiyonun üretra ya da mesaneden yayılması ile oluşur. 35 yaş altı, cinsel olarak aktif erkeklerde neden genellikle C. Trachomatis ya da N. Gonorrhoeae’dir. Gram negatif üriner patojenlere bağlı epididimit ise genellikle 35 yaş üzeri, yakın zamanda üriner enstrümentasyon uygulanmış ya da üriner sistem anomalisi olan erkeklerde görülür.

Akut epididimitin primer semptomu artan vasıfta, ağır, tek taraflı skrotal ağrıdır ve bu ağrı saatler ila günler boyu devam edebilir. Skrotum genellikle kızarıktır ve muayeneye engel olabilecek kadar ağrılı olabilir.

Epididimitin tedavisi ağrının giderilmesi ve etken patojenin ortadan kaldırılmasına yönelik olmalıdır. Kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. 35 yaş altı erkeklerde ilk tedavi seçeneği seftriakson ve doksisiklin ya da tetrasiklin olmalıdır. Üriner patojen düşünülen diğer hasta grubunda ise 14-21 günlük oral kinolon tedavisi ya da diğer alternatif antibakteriyel tedaviler verilebilir. Ayrıca hastaya skrotal elevasyon, yatak istirahati ve NSAID’ler de önerilmelidir.

Tanım

Kronik orkialji, aralıklı ya da sürekli olarak, tek taraflı ya da her iki tarafta olabilen, hastanın günlük yaşamsal aktivitelerini olumsuz etkileyen, hastayı medikal tedaviye zorlayan ve 3 ay ya da daha fazla süredir devam eden testiküler ağrı şeklinde tanımlanabilir.

Yansıyan Ağrı

Ağrı, kaynaklandığı bölge ile birlikte, aynı sinirsel segmenti izleyerek birtakım somatik yapılara yansıyabilir. Örneğin, hemen hemen her ürolog orta üreterde bulunan bir taşın orkialjiye neden olduğuna tanıklık etmiştir. Bu durum üreterin L4 vertebra düzeyinde, genitofemoral sinire yakın seyretmesinden kaynaklanır .
Yansıyan orkialjinin en sık nedenlerinden biri, herhangi bir bulgusu ya da görüntüleme yöntemleri ile kanıtlanmamış olmasına karşın radikülittir.. Yansıyan skrotal ağrının diğer nedenleri arasında genitofemoral ve ilioinguinal sinirlerin tuzak nöropatisi sayılabilir. İnguinal ligamentin pubisin çıkıntısına bağlandığı yerde oluşan tendonit de testiküler ağrıya neden olabilir. Aynı zamanda küçük bir direk inguinal herni de genitofemoral sinirin genital dalını etkileyebilir.

Etiyoloji

Kronik orkialjiye neden olan durumlar arasında, enfeksiyon, tümör , inguinal herni, hidrosel, spermatosel, varikosel, yansıyan ağrı, travma, herniorafi ve vazektomi gibi geçirilmiş operasyonlar ve diğer skrotal işlemler yer almaktadır. Kronik orkialjisi olan hastaların yaklaşık % 25’inde belirgin bir neden bulunamaz. Kronik sırt ve bel ağrısı olan hastalarla kronik orkialjisi olanlar yapı olarak birbirlerine benzemektedirler. Bu tür hastalarda yapılan psikolojik değerlendirmelerde depresif semptom ve bulgulara sıklıkla rastlanmaktadır .

Tanı

Hastalar genellikle testislerinde sıkışma tarzında, derinden gelen ve sanki ‘o bölgeye
darbe aldıktan sonraki gün’ hissedilen bir ağrı şeklinde, çoğunlukla bilateral ya da bir taraftan diğerine değişen, aralıklı bir ağrı tariflerler. Bazen de testisleri sanki devamlı çamaşırları arasında sıkışıyormuş gibi bir his tariflerler ve çoğunlukla pantolon ya da çamaşır tarzının değiştirilmesi işe yaramaz. Ağrı, uzun otomobil yolculukları ya da oturma pozisyonuna bağlı olarak artabilir. Bu hastalarda yapılan fizik muayenede genellikle anlamlı bir bulguya rastlanmaz. Anamnez ve fizik muayenede belli bir neden bulunamaması, kronik ağrı sendromu konusunda üroloğu uyarmalıdır.

Anamnez ve fizik muayenede bir sonuca ulaşılamadığı zaman genellikle skrotal ultrason yapılmaktadır. Bunun altında yatan neden ise çoğunlukla okkült bir neoplazm varlığından şüphelenilmesi ve gözden kaçırma endişesidir.

Konservatif Yaklaşım

Konservatif yaklaşımdan kasıt öncelikle yaşam şeklinde, duruş ve çalışma koşullarında yapılacak değişikliklerdir. Bazı yazarlara göre en az 1 aylık NSAID tedavisi ve bunun yanında antibiyotik verilmelidir . Antibiyotik seçiminde kinolonlar ya da olası bir Ureoplazma ya da Klamidya enfeksiyonuna karşı tetrasiklin grubu bir antibiyotik tercih edilebilir. Depresyon ve kronik ağrı arasındaki ilişki tam olarak bilinmese de birçok hasta düşük doz antidepresan tedavisinden yarar görmektedir. Antibiyotiklere düşük dozda başlamak ve olası yan etkilerden kaçınmak için yatmadan önce alınması önemlidir. Doksepin ve Amitriptilin (25-50 mg. başlangıç dozunda), kronik ağrısı olan hastalarda diğer trisiklik antidepresanlara göre daha avantajlıdır.
Ağrı devam ettiği taktirde, sinir bloğuna yönelik olarak anestezi konsültasyonu istenebilir. Adrenalinsiz %1 lignocaine ve 1 ml. metilprednizolon karışımından 6 ml. ile spermatik kord bloğu yapılabilir. Subkutenöz bloktan uzun dönemde fayda gören hastalarda bu tedaviye devam edilebilir ancak geçici yarar sağlanması durumunda, tekrarlayan kord blokları denenebilir. Kronik skrotal ağrısı olan bazı hastalarda transkutenöz elektrik sinir uyarıcısı (TENS) fayda sağlamıştır.

Epididimo-orşiti olan hastalar sıklıkla tek taraflı skrotal ağrı ile başvururlar. Teşhis tıbbi hikaye ve palpasyonla konur. Ultrasonografide şişmiş ve büyümüş testis saptanır. Dokunun ultrasonografik bulguları her hangi bir ayırıcı tanı yapmaya müsaade etmez. Lökosit analizini içeren ejekülat incelemesi inatçı inflamatuar aktiviteyi gösterir. Bir çok vakada özellikle akut epididimo-orşitte sperm sayılarında geçici düşüş ve ileri hareketlilikte azalma görülür. Komplet obstrüksiyona bağlı obstrüktif azoospermi nadir görülen bir komplikasyondur. Kabakulak orşiti bilateral testiküler atrofiye ve testiküler azoospermiye neden olabilir. Granulamatöz orşitte sperm bağlayıcı oto-antikorlar oluşabilir.

Sadece akut bakteriyel epididimo-orşit ve spesifik granülomatoz orşit için standartize edilmiş tedavi vardır. İnflamatuar lezyonları düzeltmek için birkaç tedavi rejimi ortaya konmuştur. Kabakulak orşitinde testiküler atrofiyi ve azoospermiyi önlemek için sistemik interferon alfa-2b tedavisi bildirilmiştir.

Testiküler Mikrolitiazis (kireçlenme) (TM)

Testiküler USG yapılan erkeklerin %0.6-9 ‘unda testiküler parankim içinde mikrokalsifikasyonlar görülebilir. Genel popülasyonda gerçek insidans bilinmese de, TM muhtemelen nadir bir durumdur.

Bununla birlikte germ hücreli tümör, inmemiş testis, testiküler disgenezi, erkek infertilitesi, testiküler torsiyon ve atrofi, Klinefelter’s sendromu, hipogonadizm, erkek psödohermafroditizm, varikosel, epididim kisti, pulmoner mikrolitiazis ve non-hodgkin’s lenfomalı erkeklerin değişik ultrason bulguları vardır. İnsidans yüksek frekanslı ultrason makinelerinin kullanımıyla artıyor gibi görünmektedir. TM ile infertilite arasındaki ilişki açık değildir. Ancak olasılıkla, obstrükte bir seminifer tübülün içine dejenere olmuş hücrelerin atılması ve sertoli hücrelerinin debrisi fagosite etmedeki yetersizliği ile birlikte olan testisin disgenezisi ile ilişkilidir. Sekonder olarak kalsifikasyon oluşur.

Testiste tespit edilen mikrolitiazis malign gelişim için risk oluşturabilen bir durumdur:

Germ hücreli tümörü olan erkeklerde TM insidansı 6-46% olarak rapor edilmiştir. Bu TM ‘nin premalign bir durum olarak ele alınması gerektiği hipotezi ile sonuçlanmıştır. Ancak TM’nin invazif testiküler germ hücreli tümörlerin (TGHT) gelişiminden önce var olup olmadığı ve TGHT’nin pre-invazif basamağı olarak kabul edilen CIS gibi bir parametre olup olmadığı saptanmayı beklemektedir. TM ‘li erkeklerdeki testis biyopsilerinde, özellikle bilateral mikrolitiazisli erkeklerde CIS daha yaygındır. Diğer taraftan, benign testiküler bir durumu olan erkeklerde TM daha sık olarak görülmektedir ve mikrokalsifikasyonların kendisi malign değildir.

Testiküler germ hücreli tümörler 15 ile 40 yaşları arasındaki beyaz erkekler arasında en yaygın görülen malignitedir, subfertil erkeklerin yaklaşık 1%’ini etkiler. Genel olarak seminomların ve nonseminomların öncesinde CIS olduğu ve tedavi edilmediği taktirde CIS’in invazif kansere ilerleyeceği kabul edilir. TM ile CIS arasındaki ilişkinin araştırılması için TGHT bulguları olmayan erkeklerde büyük seriler halinde testiküler biyopsiler yapılması gerekmektedir.

• Germ hücreli bir tümör gelişimi için gerçek riskin hesaplanmasında daha fazla çalışma gerekmesine rağmen TM olan hastaların fizik muayene ve ultrason ile en az yılda bir takip edilmeleri önerilmektedir.
• Hastaların kendi kendilerini muayene etmelerin konusunda cesaretlendirilmesi ve eğitilmeleri de önemlidir, bu germ hücreli tümörlerin erken saptanmasını sağlayabilir..
• TM ‘li hastalarda fizik muayene veya ultrasonda şüpheli görünüm varsa testiküler biyopsi veya orşiodektomi ile cerrahi bir eksplorasyon düşünülmelidir.